عندما تعبر النبضة القلبية خلال القلب ينتشر أيضاً تيار كهربائي من
القلب إلى الأنسجة المحاذية المحيطة بالقلب. وتنتشر نسبة صغيرة من هذا
التيار حتى تصل إلى سطح الجسم. إذا تم وضع مساري كهربائية على الجلد في
اتجاهات متعاكسة بالنسبة للقلب فمن الممكن تسجيل الكمونات الكهربائية
المتولدة عن هذا التيار ويعرف مثل هذا التسجيل بمخطط القلب الكهربائي
electrocardiogram .
ويبدو في الشكل 11-1 مخطط قلب كهربائي طبيعي لخفقتين قلبيتين.
صفات مخطط القلب الكهربائي الطبيعي :
يتكون مخطط القلب الكهربائي الطبيعي (الشكل 11-1 ) من الموجة P , المركب
QRS ,الموجة T . وغالباً يتكون المركب QRS من ثلاثة موجات منفصلة هي
الموجة Q والموجة R والموجة S ولكن هذا ليس دائماً.
تنتج الموجة p عن الكمونات الكهربائية المتولدة عن نزع استقطاب
الأذينتين قبل بدء التقلص الأذيني. وينتج المركب QRS عن الكمونات
المتولدة عن نزع استقطاب البطينين قبل تقلصهما أي خلال انتشار موجة نزع
الاستقطاب عبر البطينين. وبناء عليه نسمي الموجة p ومكونات المركب QRS
موجات نزع الاستقطاب depolarization waves .
تنتج الموجة T عن الكمونات المتولدة عن عودة استقطاب البطينين. وتحدث
هذه العملية بشكل طبيعي في العضلة البطينية بعد حدوث نزع الاستقطاب بمدة
تتراوح بين 0.25 -0.35 ثانية. وتعرف الموجة T بموجة عودة الاستقطاب
repolarization wave .
وهكذا يتكون مخطط القلب الكهربائي من موجات نزع الاستقطاب وعودة الاستقطاب.
إن التمييز بين موجات نزع الاستقطاب وموجات عودة الاستقطاب مهم للغاية في
معرفة مخطط القلب الكهربائي الذي يحتاج إلى المزيد من التوضيح والشرح.
المقارنة بين موجات نزع الاستقطاب وموجات عودة الاستقطاب:
يظهر الشكل 11- 2 ليفاً عضلياً قلبياً مفرداً خلال أربعة مراحل من نزع
الاستقطاب وعودة الاستقطاب. خلال نزع الاستقطاب يختفي الكمون السلبي
الطبيعي داخل الليف وينعكس كمون الغشاء حيث يصبح موجباً بشكل خفيف من
الداخل وسلبياً في الخارج.
في الشكل 11-2 المرحلة A من نزع الاستقطاب تبدو شحنات إيجابية من الداخل وشحنات سلبية في الخارج وهي تنتقل من الأيسر إلى الأيمن.
وقد تم نزع استقطاب النصف الأول من الليف بينما النصف المتبقي ما زال
مستقطباً. ولذلك يلتقط المسرى الكهربائي الأيسر مجالاً سلبياً بينما المسرى
الأيمن يسجل مجالاً إيجابياً وهذا يؤدي لتسجيل قياس بشكل موجب. إلى اليمين
من الليف العضلي يظهر الكمون المسجل بين المسريين كما التقطه جهاز التسجيل
عالي السرعة. نلاحظ أن التسجيل قد ارتفع إلى أعلى قيمة موجبة وذلك عندما
وصل نزع الاستقطاب إلى منتصف المسافة على طول الليف العضلي القلبي كما يظهر
بالشكل 11-2 -> A
في الشكل 11-2 المرحلة B امتد نزع الاستقطاب على كامل الليف العضلي
وعاد التسجيل على الأيمن إلى خط الصفر الأساسي لأن المسريين الآن في مناطق
متساوية السلبية. وتدعى الموجة الحاصلة موجة نزع الاستقطاب لأنها نتجت عن
انتشار نزع الاستقطاب على طول الليف العضلي.
في الشكل 11-2 المرحلة C تظهرمنتصف عودة الاستقطاب لليف العضلي مع
عودة الإيجابية إلى خارج الليف. وعند هذه النقطة يكون المسرى الأيسر في
المجال الموجب والمسرى الأيمن في المجال السالب. وهذ على عكس القطبية التي
تظهر بالشكل 11-2 -> A وبالمحصلة يصبح التسجيل كما يبدو بالجهة اليمنى
سلبياً.
في الشكل 11-2 المرحلة D تمت عودة استقطاب الليف العضلي بشكل كامل
بالمسريين الآن في مناطق موجبة وبالتالي لا يتم تسجيل أي فرق بالكمون
بينهما. وهكذا يعود التسجيل الذي يظهر على الجهة اليمنى إلى مستوى الصفر.
إن هذه الموجة السلبية تدعى موجة عودة الاستقطاب لأنها نتجت عن انتشار عودة
الاستقطاب على طول الليف العضلي.
العلاقة بين كمون عمل العضلة البطينية وحيد الطور وبين الموجات QRS وT :
إن كمون العمل وحيد الطور للعضلة البطينية يدوم بشكل طبيعي بين 0.25 -
0.35 ثانية. يظهر في القسم السفلي من الشكل 11-3 كمون عمل وحيد الطور تم
تسجيله عبر مسرى دقيق تم إدخاله لباطن ليف عضلي بطيني مفرد. يشير الانحراف
نحو الأعلى في كمون العمل هذا إلى نزع الاستقطاب وعودة الكمون إلى خط
السواء تدعى عودة الا ستقطاب.
لاحظ في النصف العلوي من الشكل التسجيل المتزامن لمخطط القلب الكهربائي من
نفس البطين حيث تظهر الموجات QRS في بداية كمون العمل وحيد الطور وتظهر
الموجة T في نهايته، نلاحظ بشكل خاص عدم تسجيل أي كمون في مخطط القلب
الكهربائي سواء عندما تكون العضلة البطينية مستقطبة بشكل كامل أومنزوعة
الاستقطاب بشكل تام. وانما فقط عندما تكون العضلة مستقطبة بشكل جزئي أو
منزوعة الاستقطاب جزئياً يتدفق التيار من قسم لآخر في البطينين ولذلك يتدفق
أيضاً بعض التيار إلى سطح الجسم ليتم تسجيله في مخطط القلب الكهربائي .
العلاقة بين التقلص الأذيني والبطيني وموجات مخطط القلب الكهربائي:
قبل حدوث التقلص العضلي يجب أن ينتشر نزع الاستقطاب ليحث على البدء في
العمليات الكيميائية للتقلص. ولذلك وبالعودة مرة ثانية إلى الشكل 11-1
فإن الموجة p تحدث في بداية تقلص الأذينتين وموجات المركب QRS تحدث في
بداية تقلص البطينين. تبقى البطينات متقلصة حتى بضعة أجزاء بالألف من
الثانية بعد أن يتم عودة الاستقطاب أي حتى بعد نهاية الموجة T.
تعود الأذينتان للاستقطاب بعد الموجة p بحوالي 0,15-0,20 ثانية. ويحدث
هذا تماماً في اللحظة التي يبدأ فيها تسجيل المركب QRS على مخطط القلب
الكهربائي. ولذلك فإن موجة عودة الاستقطاب الأذينية المعروفة بالموجة T
الأذينية تختفي بسبب المركب QRS الأكبر منها بكثير. ولهذا السبب قلما
نلاحظ الموجة T الأذينية على مخطط القلب الكهربائي.
إن موجة عودة الاستقطاب البطيني هي الموجة T في مخطط القلب الكهربائي
الطبيعي، وعادة تبدأ العضلة البطينية باستعادة استقطابها في بعض الألياف
بحوالي 0,20 ثانية بعد بداية موجة نزع الاستقطاب (المركب QRS ) ولكن في
الكثير من الألياف الأخرى بعد 0,35 ثانية. وهكذا تمتد عملية عودة
الاستقطاب لفترة طويلة تصل حوالي 0,15 ثانية. ولهذا السبب فإن الموجة T
في مخطط القلب الكهربائي الطبيعي غالبأ ممتدة ومتطاولة ولكن فولتاج الموجة
T أقل بشكل واضح من فولتاج المركب ويعود هذا بشكل جزئي بسبب طولها
الممتد.
وهذه الخلاصة:
تدريج ومعايرة الزمن والفولتاج في مخطط القلب الكهربائي:
كل تسجيلات مخططات القلب الكهربائية تتم وفق خطوط تدريج معيارية مناسبة على
ورق التسجيل. وكل من هذه الخطوط تم تحديده مسبقاً على الورق كما في حالة
استخدام مسجل قلمي أو عندما يتم تسجيلها على الورق في نفس وقت تسجيل مخطط
القلب الكهربائي كما في حالة الأنماط التصويرية لمخططات القلب الكهربائية.
كما يبين الشكل 1-11 تظهر الخطوط الأفقية مرتبة بحيث تدل كل 10 تقسيمات
صغيرة نحو الأعلى أو نحو الأسفل على واحد ميللي فولط تكون موجبة بالاتجاه
نحو الأعلى وسلبية بالاتجاه نحو الأسفل.
أما الخطوط العمودية على مخطط القلب الكهربائي فهي تدريجات تدل على الزمن
وكل إنش بالاتجاه الأفقي يعادل ثانية واحدة ويتم تقسيم كل إنش عادة إلى خمس
قطع موضحة بالأسطر العمودية الغامقة والفواصل بين هذه الخطوط الغامقة هي
0.20 ثانية في كل منها. ثم تقسم الفواصل ذات الزمن 0.20 ثانية إلى خمسة
فواصل أصغر بواسطة السطور الدقيقة ويمثل كل فاصل صفير منها بزمن 0.04
ثانية.
الفولتاج الطبيعي في مخطط القلب الكهربائي:
يعتمد فولتاج أمواج مخطط القلب الكهربائي الطبيعي على وضعية المساري
المطبقة على سطح الجسم ومدى قرب هذه المساري من القلب، فعندما يتم وضع أحد
المساري مباشرة فوق البطينات ويوضع المسرى الآخر في مكان ما بعيداً عن
القلب يتم تسجيل فولتاج للمركب QRS بحوالي 3-4 ميللي فولط. وحتى هذا
الفولتاج يعتبر صغيراً بالمقارنة مع كمون العمل وحيد الطور الذي يعادل 110
ميللي فولط والذي يسجل مباشرة من غشاء العضلة القلبية، عندما نسجل مخطط
القلب الكهربائي من مساري موضوعة على الذراعين أو على إحدى الذراعين وأحد
الساقين يصبح عادة فولتاج المركب QRS حوالي واحد ميللي خولط من قمة الموجة
R إلى أسفل الموجة S ، وفولتاج الموجة p بين 0.3-0.1 ميللي فولط
وفولتاج الموجة T بين 0.2 - 0.3 ميللي فولط.
الفاصلة P-Q أو P-R :
الزمن بين بداية الموجة p وبداية المركب QRS هو الزمن الفاصل بين بداية
التحريض الكهربائي للأذينتين وبداية التحريض للبطينين. وتدعى هذه الفترة
بالفاصلة P-Q . وتعادل الفاصلة P-Q الطبيعية حوالي 0.16 ثانية. وأحياناً
تدعى هذه الفاصلة بالفاصلة R-P بسبب غياب الموجة Q المتكرر.
الفاصلة Q-T :
يستمر تقريباً التقلص البطيني من بداية الموجة Q (أو بداية الموجة R في
حال غياب الموجة Q ) إلى نهاية الموجة T . وتدعى هذه المدة بالفاصلة Q-T
وتساوي عادة 0.35 ثانية.
تحديد سرعة القلب من خلال مخطط القلب الكهربائي: من الممكن بسهولة تحديد
سرعة القلب عبر مخطط القلب الكهربائي لأن سرعة القلب هي الفواصل الزمنية
المتبادلة بين ضربتين قلبيتين متتاليتين. فإذا كان الزمن بين ضربتين
متتاليتين كما محدد من تدريجات الزمن المعيارية هو ثانية واحدة فإن سرعة
القلب تكون 60 ضربة/دقيقة. إن الفاصلة الطبيعية بين مركبين QRS متتالين
عند البالغين هي حوالي 0.83 ثانية وبالتالي سرعة القلب هي 60 /0.83
بالدقيقة أو 72 ضربة بالدقيقة.
طرق تسجيل مخططات القلب الكهربائية:
أحياناً تغير التيارات الكهربائية المتولدة عن العضلة القلبية خلال كل ضربة
قلب الكمونات الكهربائية والقطبية على جوانب القلب في أقل من واحد بالمائة
من الثانية. ولذلك فمن الضروري أن يكون أي جهاز مخصص لتسجيل مخططات القلب
الكهربائية قادراً على التجاوب بسرعة مع مثل هذه التغيرات في الكمونات.
صور لبعض الأجهزة التي كانت مستخدمه في حوالي عام 1980 :
Cambridge Simpliscribe ECG Machine
Electrocardiograph Cambridge VS4
المسجل القلمي Pen recorder :
إن الكثير من أجهزة التخطيط السريرية الحديثة تستخدم قلماً مباشراً لكتابة
التسجيل مباشرة على ورق التخطيط المتحرك. أحياناً يكون هذا القلم عبارة عن
أنبوب ضيق متصل أحد طرفيه بمصدر للحبر ونهايته التسجيلية متصلة بجهاز
مغناطيسي كهربائي قوي يحرك القلم جيئة وذهاباً بسرعة عالية. وبينما تتحرك
أسطوانة ورق التخطيط يقوم القلم بتسجيل مخطط القلب الكهربائي. ويتم التحكم
بحركة القلم من خلال مضخمات الكترونية ملائمة متصلة بالمساري الكهربائية
لجهاز التخطيط القلبي على المريض.
بقية أنظمة التسجيل القلمية الأخرى تستخدم ورقا خاصا لا يتطلب وجود الحبر
في إبرة التسجيل. مثل هذه النوعية من الورق تتحول إلى اللون الأسود عندما
تتعرض للحرارة والإبرة نفسها تصبح ساخنة جداً بسبب التيار الكهربائي
المتدفق خلال رأسها. وهناك نمط آخر من الورق يتحول للون الأسود عندما
يتدفق التيار الكهربائي من رأس الإبرة ويجتاز الورق إلى مسرى موضوع خلف
الورق. وهذا يترك خطاً أسوداً على الورق في مكان تماس الإبرة.
تدفق التيار حول القلب خلال الدورة القلبية:
تسجيل الكمونات الكهربائية الصادرة عن الكتلة منزوعة الاستقطاب من العضلة القلبية المخلوية:
يبين الشكل 11-4 كتلة مخلوية من العضلة القلبية كان قد تم تحريضها في
منطقتها المركزية. قبل التحريض كل الخلايا العضلية الخارجية كانت موجبة
والداخلية سالبة. ولأسباب معينة فإنه حالما تصبح المنطقة من المخل العضلي
القلبي منزوعة الاستقطاب تتسرب الشحنات السلبية إلى خارج الألياف العضلية
منزوعة الاستقطاب وتجعل سطح هذه المنطقة مشحونأ بكهربائية سلبية كما يظهر
بالإشارات السلبية في الشكل 11 - 9 . والسطح الباقي من القلب والذي ما
زال مستقطباً ندل عليه بالإشارات الموجبة. ولذلك فإن الجهاز الموصول طرفه
السالب بالمنطقة منزوعة الاستقطاب وطرفه الموجب بإحدى المناطق التي ما زالت
مستقطبة كما يظهر على يمين الشكلى يسجل بشكل إيجابي.
هناك مواقع أخرى للمساري وقراءات تسجيلية يبينها الشكل 11-4 . يجب دراسة
هذا الوضوع بدقة وبجب على القارىء أن يكون قادرا على شرح وتفسير أسباب
القراءات التسجيلية المتعلقة بها. ولأن نزع الاستقطاب ينتشر في كل الا
تجهات خلال القلب فإن اختلافات الكمون المبينة في الشكل تدوم فقط لبضعة
أجزاء بالألف من الثانية أما قياسات الفولتاج الفعلية فمن الممكن إنجازها
فقط بواسطة جهاز التسجيل فائق السرعة.
تدفق التيارات الكهربائية في الصدر حول القلب:
يبين الشكل 11-5 توضع العضلة البطينية ضمن الصدر. حتى الرثتين وعلى الرغم
من امتلائهما بالهواء تنقلان الكهرباء بشكل جيد وأيضاً السوائل والأنسجة
الأخرى المحيطة بالقلب تنقل الكهرباء بشكل أكثر سهولة. ولذلك فإن القلب
موجود في الحقيقة ضمن وسط ناقل. عندما يتم نزع استقطاب أحد أقسام البطينين
ويصبح بالتالي سلبي الشحنة بالمقارنة مع بقية الأجزاء فإن تياراً كهربائياً
يتدفق من المنطقة المنزوعة الاستقطاب إلى المنطقة المستقطبة عبر العديد من
خطوط التيار كما ملاحظ من الشكل.
يجب أن نتذكر من خلال الشرح السابق لنظام بوركينج بأن النبضة القلبية تصل
أولاً إلى الحاجز بين البطينين وبعد فترة قصيرة تنتشر إلى السطوح الداخلية
لبقية أقسام البطينين كما مبين من خلال المناطق الملونة والإشارات السلبية
في الشكل 11-5 . وهذا يسبب كهربائية سلبية داخل البطينين وكهربائية موجبة
على الجدران الخارجية للبطينين مع تدفق تيار كهربائي خلال السوائل المحيطة
بالبطينين على طول مسارات بيضوية الشكل كما يظهر من خلال الأسهم المنحنية
في الشكل. واذا أخذنا المعدل الجبري لكل خطوط التدفق للتيار الكهربائي
(الخطوط البيضوية) لوجدنا بأن تدفق التيار النسبي يحدث بسلبية تجاه قاعدة
القلب وبإيجابية تجاه قمة القلب. وخلال أغلب ما تبقى من عملية نزع
الاستقطاب يتابع أيضاً التيار تدفقه في هذا الاتجاه بينما ينتشر نزع
الاستقطاب من السطح الشغافي للقلب نحو الخارج خلال الكتلة العضلية
البطينية. مباشرة وقبل أن يتم نزع الاستقطاب سيره خلال البطينين فإن متوسط
اتجاه تدفق التيار ينعكس لحوالي 1 /100 ثانية حيث يتجه من قمة القلب نحو
قاعدته لأن آخر قسم من القلب يتم نزع استقطابه هو الجدران الخارجية
للبطينات قرب قاعدة القلب.
وهكذا في بطينات القلب الطبيعية يتدفق التيار من السالب إلى الموجب ويتجه
أولاً من قاعدة القلب نحو قمة القلب تقريبا خلال كامل دورة نزع الاستقطاب
ما عدا قرب نهايته. ولذلك إذا وصلنا جهاز القياس إلى سطح الجسم كما موضح
بالشكل 11-5 ، سيكون المسرى الأقرب للقاعدة سلبياً بينما المسرى الأقرب
للقمة موجباً وسيبين جهاز القياس تسجيلاً موجباً على مخطط القلب الكهر
بائي.
اتجاهات تخطيط القلب الكهربائي:
اتجاهات الأطراف ثنائية القطب الثلاثة:
يبين الشكل11-6 التوصيلات الكهربائية بين أطراف المريض وجهاز تخطيط القلب
للحصول على تسجيل لتخطيط القلب الكهربائي يدعى اتجاهات الأطراف ثنائية
القطب القياسية standard bipolar limb leads يعني مصطلح "ثنائي القطب" أن
تخطيط القلب الكهربائي يتم تسجيله من مسريين اثنين موضوعين في جهتين
مختلفتين من القلب وفي هذه الحالة موضوعين على الأطراف. وهكذا فإن ليس
سلكاً مفرداً يتصل مع الجسم بل هو عبارة عن اجتماع سلكين مع مسربيهما لصنع
دارة كاملة مع جهازتخطيط القلب الكهربائي. وقد تم تمثيل جهاز التخطيط في كل
حالة تظهر بالشكل بواسطة مقياس كهربائي مع أن جهاز التخطيط الكهربائي
للقلب هو مقياس تسجيلي عالي السرعة مجهز بورق متحرك.
الاتجاه I: لتسجيل الاتجاه الأول للأطراف I يتم وصل النهاية السلبية
لجهازالتخطيط مع الذراع الأيمن والنهاية الموجبة مع الذراع الأيسر. ولذلك
عندما تكون نقطة ما من الصدر حيث يتصل الذراع الأيمن ذات كهربائية سلبية
مقارنة مع نقطة اتصال الذراع الأيسر يقوم جهاز التخطيط بالتسجيل بشكل
إيجابي أي فوق خط فولتاج الصفر على مخطط القلب الكهربائي. وعندما يحدث
العكس يسجل الجهاز تحت هذا الخط.
الاتجاه II: لتسجيل الاتجاه الثاني للأطراف II نصل النهاية السلبية
للجهاز مع الذراع الأيمن والنهاية الموجبة مع الساق اليسرى. لذلك عندما
تكون الذراع اليمنى سلبية بالمقارنة مح الساق اليسرى فإن التسجيل يكون
إيجابياً .
الاتجاه III: لتسجيل الاتجاه الثالث للأطراف III نصل النهاية السلبية
لجهاز التخطيط مع الذراع الأيسر والنهاية الموجبة مع الساق اليسرى. يعني
هذا أن الجهاز سوف يسجل إيجابياً عندما تكون الذراع اليسرى سلبية مقارنة مع
الساق اليسرى.
مثلث إينتهوفن: في الشكل 11-6 يدعى المثلث الأحمر مثلث إينتهوفن
Einthoven's triangle وهو مرسوم حول منطقة القلب. وهو تمثيل بياني ندل من
خلاله على أن الذراعين والساق اليسرى تشكل رؤوس هذا المثلث المحيط بالقلب.
يشير الرأسان في القسم العلوي من المثلث إلى النقاط حيث تتصل الذراعان
كهربائيأ مع السوائل المحيطة بالقلب والرأس السفلي يشير إلى نقطة اتصال
الساق اليسرى مع هذه السوائل.
قانون إينتهوفن: إذا عرفنا الكمونات الكهربائية لأي اتجاهين من أصل
الاتجاهات الثلاثة للأطراف ثنائية القطب وفي أي لحظة فمن الممكن تحديد
الاتجاه الثالث حسابياً بالجمع الحسابي البسيط للاتجاهين الأول والثاني
المعلومين (ويجب مراعاة الإشارات السالبة والموجبة للاتجاهات المختلفة
أثناء إجراء مثل هذا الجمع الحسابي).
لنفترض مثلأ كما ملاحظ بالشكل 11-6 إن قياس الذراع الأيمن 0.2 ميللي
فولط وهو سلبي بالنسبة لمعدل الكمون بالجسم والذراع الأيسر 0.3 ميللي فولط
إيجابي والساق اليسرى 1 ميللي فولط إيجابي. وبملاحظة أجهزة القياس في
الشكل نرى أن الاتجاه I يسجل كموناً موجباً حوالي0.5 ميللي فولط لأنه
يحدد الفرق بين -0.2 ميللي فولط على الذراع الأيمن و0.3+ ميللي فولط
على الذراع الأيسر. وبشكل مشابه يسجل الاتجاه III كموناً موجباً حوالي
0.7 ميللي فولط والاتجاه II يسجل كموناً موجباً 1.2 ميللي فولط لأن هذه
القيم هي فروق الكمون الآنية بين كل زوجين من الأطراف بحسب ما ذكر.
نلاحظ الآن أن مجموع فولتاج الاتجاهين I & III يساوي فولتاج الاتجاه
II , أي 0.5 بالإضافة إلى 0.7 يساوي 1.2 . وحسابياً يدعى هذا المبدأ
قانون إينتهوفن وهو صحيح في كل لحظة معلومة خلال تسجيل مخطط القلب
الكهربائي.
تخطيط القلب الكهربائي الطبيعيي المسجل من اتجاهات الأطراف ثنائية القطب القياسية:
يبين الشكل 11-7 تسجيل تخطيط القلب الكهربائي بالاتجاهات III, II, I .
ومن الواضح في هذا الشكل أن تخطيط القلب الكهربائي في هذه الاتجاهات
الثلاثة يشبه بعضه البعض لأن جميعها يسجل أمواج p إيجابية وأمواج T
إيجابية، والقسم الرئيسي من مركب QRS أيضاً إيجابي في كل تخطيط.
خلال تحليل هذه التخطيطات نستطيع أن نظهر بالقياسات الدقيقة والملاحظة
المناسبة للقطبية في أي حالة معطاة أن مجموع كمونات الاتجاهين I & III
يساوي الكمون في الاتجاه II وهذا يدل على صحة قانون إينتهوفن.
لأن التسجيلات متشابهة في كل اتجاهات الأطراف ثنائية القطب فمن غير المهم
أي اتجاه يتم تسجيله عندما نريد تشخيص اللانظميات القلبية المختلفة لأن
تشخيص اللانظميات يعتمد بشكل رئيسي على العلاقة الزمنية بين الموجات
المختلفة للدورة القلبية. وبالعكس عندما نريد أن نشخص أذية العضلة الأذينية
أو البطينية أو أذية جهاز النقل بوركينج فإننا نعتمد كثيراً على الاتجاهات
المسجلة لأن شذوذات التقلص العضلي القلبي وشذوذات نقل النبضة القلبية تؤدي
لتغييرات في النماذج التي نعمل عليها خلال تخطيط القلب الكهربائي وقد نلحظ
هذه التغييرات في بعض الاتجاهات دون غيرها .
الاتجاهات الصدرية (الاتجاهات أمام القلب Precordial leads ):
غالبأ يتم تسجيل تخطيط القلب الكهربائي من مسرى موضوع على الوجه الأمامي
للصدر مباشرة فوق موقع القلب على إحدى النقط الستة المنفصلة ذات اللون
الأحمر المبينة في الشكل 11 -8 .
ويتم وصل هذا المسرى إلى الطرف الموجب من جهاز التخطيط ويدعى المسرى السالب بالمسرى المهمل أو غير الهام Indifferent electrode
ويتصل خلال مقاومات كهربائية متساوية إلى الذراع اليمنى والذراع اليسرى
والساق اليسرى معاً كما يظهر بالشكل. عادة ستة اتجاهات صدرية قياسية يتم
تسجيلها من جدار الصدر الأمامي ويتم وضع المساري الصدرية بالترتيب كما موضح
في الشكل 11-8. والمخططات البيانية المختلفة التي نحصل عليها من
الاتجاهات الصدرية تدعى بالاتجاهات: V1,V2,V3,V4,V5,V6.
يبين الشكل 11-9 تخطيط القلب السليم كما تسجله الاتجاهات الصدرية
القياسية الستة. ولأن سطوح القلب قريبة من جدار الصدر فإن كل اتجاه صدري
يسجل بشكل رئيسي الكمون الكهربائي للجهاز العضلي القلبي مباشرة تحت المسرى.
وبناء عليه فإن الشذوذات الدقيقة النسبية في البطينين وخاصة في الجدار
البطيني الأمامي تسبب تغيرات واضحة في تخطيط القلب الكهربائي المسجل عبر
الاتجاهات الصدرية للشخص.
في الاتجاهين V1&V2، قراءات QRS في القلب الطبيعي هي سلبية بشكل
رئيسي كما يظهر في الشكل 8-11 , إن المسرى الصدري في هذين الاتجاهين هو
أقرب ما يكون إلى قاعدة القلب منه إلى قمة القلب, وإن قاعدة القلب هي اتجاه
السلبية الكهربائية خلال معظم عملية نزع استقطاب البطينين. وبالعكس فإن
مركبات QRS بالاتجاهات V4,V5,V6 هي موجبة بشكل رئيسي لأن المسرى الصدري في
هذه الاتجاهات هو أقرب إلى قمة القلب حيث اتجاه الإيجابية الكهربائية خلال
معظم فترة نزع الاستقطاب.
اتجاهات الأطراف وحيدة القطب المضخمة:
هناك نظام آخر للاتجاهات يستخدم كثيراً هو اتجاه الأطراف وحيدة القطب
المضخم. في هذا النمط من التسجيل يتم وصل طرفين خلال مقاومات كهربائية إلى
النهاية السلبية لجهاز التخطيط والطرف الثالث يتصل بالنهاية الإيجابية
للجهاز. عندما يتم وضع النهاية الموجبة على الذراع الأيمن نعمل على الاتجاه
aVR وعلى الذراع الأيسر يصبح الاتجاه aVL وعلى الساق اليسرعن يكون
الاتجاه aVF .
يبين الشكل 11-10 التسجيلات الطبيعية لاتجاهات الأطراف وحيدة القطب
المضخمة. وهي مشابهة لاتجاهات الأطراف القياسية ماعدا الاتجاه aVR فهو
معكوس.
النهاية:
